你肯定聽說過一個(gè)詞，“蝴蝶效應(yīng)”，形容的是一件微小的事情，可能會(huì)帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)。但萬老師說，當(dāng)人們?cè)谡務(wù)?ldquo;蝴蝶效應(yīng)”的時(shí)候，基本上都說錯(cuò)了。
“蝴蝶效應(yīng)”是人們經(jīng)常談?wù)摰囊粋€(gè)科學(xué)典故，說巴西的一只蝴蝶震動(dòng)翅膀，有可能在幾周之后，在美國德克薩斯州，導(dǎo)致一場(chǎng)颶風(fēng)。人們經(jīng)常用蝴蝶效應(yīng)形容微小的事情可能帶來很大的影響。
而這一講我想說的是，當(dāng)人們談?wù)摵?yīng)的時(shí)候，基本上都說錯(cuò)了。而這個(gè)認(rèn)知錯(cuò)誤更體現(xiàn)了一個(gè)重要的觀念錯(cuò)誤。
咱們先說說“蝴蝶效應(yīng)”是怎么來的。
1961年，美國數(shù)學(xué)家愛德華·洛倫茲(Edward Lorenz)在用計(jì)算機(jī)模擬天氣變化的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)一個(gè)有意思的現(xiàn)象。我們知道計(jì)算機(jī)模擬都有輸入的參數(shù)和輸出的結(jié)果。本來有個(gè)輸入?yún)?shù)的數(shù)值應(yīng)該是 0.506127，有一次模擬中洛倫茲為了省事，就把它給來了個(gè)四舍五入，用 0.506 代替。其實(shí)我們平時(shí)工作中經(jīng)常這么干，誤差不到萬分之二，對(duì)吧?
可是洛倫茲發(fā)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)輸出的結(jié)果，不是相差萬分之二，也不是相差百分之二，也不是相差百分之二十 —— 而是變成了一個(gè)完全不同的天氣狀況。
這就相當(dāng)于說，你測(cè)量某地大氣壓數(shù)值如果有萬分之二的誤差，你預(yù)測(cè)出來的天氣就從晴天變成下雨了。
這是一個(gè)令人絕望的發(fā)現(xiàn)。如果是這樣的話，請(qǐng)問誰能保證測(cè)量的參數(shù)都無比準(zhǔn)確呢?那所謂的天氣預(yù)測(cè)還有什么意義呢?
不過數(shù)學(xué)家們可不是第一次遇到這種情況。數(shù)學(xué)家早就知道，對(duì)于“非線性系統(tǒng)”，結(jié)果有時(shí)候就是會(huì)對(duì)初始值非常敏感 —— 初始值差一點(diǎn)點(diǎn)，結(jié)果就會(huì)相差很大。這也是“混沌”這個(gè)概念的起源。比如著名的“三體問題”就是一個(gè)非線性系統(tǒng)。三個(gè)臨近的星球在引力作用下會(huì)如何運(yùn)動(dòng)?開始的位置差一點(diǎn)點(diǎn)，后面的結(jié)果就會(huì)很不一樣。反過來說，“線性系統(tǒng)”就簡(jiǎn)單了，輸入差一點(diǎn)，輸出也差一點(diǎn)。
洛倫茲有感于非線性系統(tǒng)這個(gè)性質(zhì)實(shí)在太不好對(duì)付，就打了個(gè)夸張的比方，說這簡(jiǎn)直就是說巴西的蝴蝶震動(dòng)翅膀，帶來了德克薩斯的一場(chǎng)颶風(fēng)啊……
請(qǐng)注意，洛倫茲說的只是一個(gè)夸張的比喻而已。蝴蝶不會(huì)導(dǎo)致颶風(fēng)。
非線性系統(tǒng)并不是完全不可控的系統(tǒng)。今天我們的天氣預(yù)報(bào)是相當(dāng)準(zhǔn)確的，氣象局能夠很好地預(yù)測(cè)下雨、下雪、颶風(fēng)和臺(tái)風(fēng)。氣象局是通過衛(wèi)星云圖和地面氣象數(shù)據(jù)的觀測(cè)來預(yù)測(cè)天氣，他們并不需要關(guān)注地球上所有的蝴蝶 —— 事實(shí)上他們根本就不考慮蝴蝶的事兒。
洛倫茲當(dāng)初可能正好用了一個(gè)特別敏感的模型。事實(shí)上并不是所有的非線性系統(tǒng)對(duì)所有的輸入?yún)?shù)都那么敏感。天氣系統(tǒng)并不是一個(gè)特別夸張的變化多端的系統(tǒng)。人們經(jīng)常把股市描寫成混沌系統(tǒng)，有些看起來很無害的小波動(dòng)也有可能帶來股市比較大的波動(dòng)，但是小波動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致股災(zāi)之類的大事件。
人們經(jīng)常用蝴蝶效應(yīng)形容小事導(dǎo)致了大事，但這個(gè)觀念是錯(cuò)誤的。如果你對(duì)“導(dǎo)致”這個(gè)動(dòng)詞的理解跟我一樣，我就要說服你，小事不會(huì)“導(dǎo)致”大事。
咱們先看看什么叫“導(dǎo)致”。
從小到大的一堆多米諾骨牌排在一起，最大的一塊有一個(gè)人那么大，最小的一塊比指甲蓋還小，只能用鑷子拿。放倒最小的一塊，骨牌就會(huì)連鎖反應(yīng)，最終把最大的一塊也推倒。
這不就是蝴蝶效應(yīng)嗎?這不就是小骨牌導(dǎo)致了大骨牌的倒下嗎?
不是。
是這些骨牌的排列方式，導(dǎo)致了大骨牌的倒下。這是一個(gè)極其危險(xiǎn)的系統(tǒng)。就算最小的骨牌不倒，中間任何一個(gè)骨牌倒下，都會(huì)導(dǎo)致后面所有的骨牌倒下。
如果要追責(zé)的話，你要問的不是誰推倒了最小的骨牌 —— 最小的骨牌有權(quán)做它想做的事情 —— 而是誰把骨牌排列成這個(gè)樣子!這就好比說如果你把一堆炸藥堆放在一起，只要一個(gè)火星就能引起爆炸，那如果真的爆炸了，你不應(yīng)該埋怨那個(gè)火星，你應(yīng)該反思的是為什么炸藥這么危險(xiǎn)的東西不好好管理。
火星總會(huì)來的。小骨牌總要倒下。蝴蝶總要震動(dòng)翅膀。你應(yīng)該怪罪的是系統(tǒng)，而不是導(dǎo)火索。
那什么樣的系統(tǒng)容易出危險(xiǎn)呢?1979 年，美國賓夕法尼亞州的三里島核電站，發(fā)生了一次嚴(yán)重的反應(yīng)堆融毀核事故。事故沒有造成直接或者間接的人員傷亡，但是光是清理費(fèi)用就超過了 10 億美元。當(dāng)時(shí)美國政府請(qǐng)了一位叫查爾斯·佩羅(Charles Perrow)的社會(huì)學(xué)家?guī)椭治鍪鹿试颉Ｅ辶_的研究，從此改變了人們對(duì)大事故的看法[1]。
跟一般公眾的觀點(diǎn)相反，核電站，其實(shí)是一種非常不容易出毛病的東西。切爾諾貝利核電站是完全沒經(jīng)驗(yàn)的設(shè)計(jì)，才出了那么大的災(zāi)難。三里島核電站是老式的設(shè)計(jì)，安全性能跟今天的新型核電站不能比，但就是這樣，它也沒那么容易出問題。佩羅發(fā)現(xiàn)，三里島事故，是由三個(gè)原因同時(shí)起作用導(dǎo)致的 ——
第一，反應(yīng)堆有給水系統(tǒng)，正常情況下應(yīng)該供水，但是出現(xiàn)故障沒用供水。本來這個(gè)可能性在設(shè)計(jì)方案中就考慮到了，還有兩個(gè)備用系統(tǒng)可以自動(dòng)供水 —— 但不巧的是，備用系統(tǒng)在之前維護(hù)的時(shí)候被關(guān)閉了，沒有按規(guī)定打開。
第二，因?yàn)闆]有水，反應(yīng)堆溫度就上升，這時(shí)候有個(gè)泄壓閥就自動(dòng)開啟降低溫度。等到溫度降下來，按理說泄壓閥應(yīng)該自動(dòng)關(guān)閉，可是因?yàn)楣收纤鼪]有關(guān)上，于是導(dǎo)致反應(yīng)堆的冷卻劑往外流。
第三，如果工作人員能正確判斷發(fā)生了什么，也能立即采取有效措施。可是工作人員看到的指示燈顯示泄壓閥已經(jīng)關(guān)閉了。這是因?yàn)橹甘緹舻脑O(shè)計(jì)是顯示是否已經(jīng)“命令 ”泄壓閥關(guān)閉，而不是顯示泄壓閥的真實(shí)狀態(tài)。工作人員被誤導(dǎo)了。
這三件事只要有一件不發(fā)生，大事故就不會(huì)發(fā)生。英文中有個(gè)詞叫“完美風(fēng)暴(perfect storm)”，意思是幾個(gè)因素恰好一起發(fā)生了，導(dǎo)致一個(gè)劇烈的后果 —— 三里島核事故，就是一場(chǎng)完美風(fēng)暴。
那請(qǐng)問，這個(gè)事故里誰是蝴蝶呢?應(yīng)該指責(zé)誰呢?人們本能反應(yīng)是指責(zé)當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)操作的工作人員，可是三件事是在 13 秒內(nèi)發(fā)生的!工作人員根本來不及反應(yīng)!
佩羅說，我們真正應(yīng)該指責(zé)的是系統(tǒng)。
從三里島事故出發(fā)，佩羅總結(jié)，現(xiàn)代幾乎所有重大事故 —— 包括飛機(jī)墜毀、化工廠爆炸等等 —— 都有兩個(gè)共同特征。
第一個(gè)特征是“復(fù)雜”。中文的“復(fù)雜”對(duì)應(yīng)到英文有兩個(gè)詞，一個(gè)是 complex，一個(gè)是 complicated。后者的意思差不多是“很麻煩、不容易理解”，而前者的意思是系統(tǒng)的各個(gè)部分互相關(guān)聯(lián)，不是簡(jiǎn)單的連接。我們說的這個(gè)復(fù)雜是 complex。
以前我們專欄說過“系統(tǒng)思維”，我們知道系統(tǒng)里有正反饋和負(fù)反饋回路[2]。正反饋回路會(huì)讓系統(tǒng)不穩(wěn)定，負(fù)反饋回路會(huì)讓系統(tǒng)回歸穩(wěn)定。核電站這種系統(tǒng)實(shí)在太復(fù)雜了，其中有各種反饋回路，有些部分之間的關(guān)聯(lián)還是隱藏的，可能設(shè)計(jì)者都想不到。那么如果有一個(gè)正反饋關(guān)聯(lián)回路是你沒想到的，在事故中開啟了，就會(huì)很麻煩。
第二個(gè)特征是“緊致耦合(tight coupling)”。所謂緊致耦合，就是這個(gè)系統(tǒng)缺少緩沖地帶[3]，錯(cuò)一點(diǎn)都不行，沒有余閑[4]。
出現(xiàn)這個(gè)情況往往是系統(tǒng)過于追求效率，搞得什么東西都一環(huán)套一環(huán)可丁可卯，結(jié)果錯(cuò)一步就導(dǎo)致后面全錯(cuò)。
比如大橋就是一個(gè)不復(fù)雜、耦合也不緊的系統(tǒng)。哪個(gè)橋墩有問題，不至于馬上波及別的橋墩，大橋?qū)Ω吨€能用上一段時(shí)間。道路交通也不復(fù)雜，但是耦合比較緊，一條路上任何一個(gè)地方出事故，整條路都得堵車。大學(xué)系統(tǒng)很復(fù)雜，但是耦合不緊，教授們就算搞搞政治斗爭(zhēng)也翻不了天。可是像核電站和化工廠這種東西，如果又復(fù)雜耦合又緊，那就容易出大事故。
當(dāng)人們強(qiáng)調(diào)“安全”的時(shí)候，總愛說什么要狠抓“安全意識(shí)”，什么“年年講月月講天天講”，什么“警鐘長鳴”。可是安全意識(shí)有用嗎?
安全意識(shí)關(guān)注的是蝴蝶。如果颶風(fēng)真的是由蝴蝶引起的，那你就應(yīng)該好好教育蝴蝶們，不要隨便震動(dòng)翅膀。如果事故真的是因?yàn)楣ぷ魅藛T疏忽，那你就應(yīng)該給員工天天講。
其實(shí)“天天講”是個(gè)不好的教育方法，重復(fù)的信息會(huì)被人腦自動(dòng)忽略。如果一個(gè)煙霧報(bào)警器有事兒沒事兒動(dòng)不動(dòng)就叫，你會(huì)直接關(guān)掉它了事。
更重要的是，真正的大事故不是蝴蝶引起的。我們需要的不是安全意識(shí)，而是安全系統(tǒng)。
經(jīng)常與蝴蝶效應(yīng)共同出現(xiàn)的一句話是“XX無小事”，這也是一個(gè)錯(cuò)誤的觀念。無小事 = 無大事。
如果一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)只會(huì)籠統(tǒng)地說什么“這很復(fù)雜啊!這很重要啊!千里之堤毀于蟻穴啊!核電站無小事!”，我認(rèn)為這領(lǐng)導(dǎo)啥也不懂。做事得善于分清輕重緩急。敢于忽略小事，你才能做好大事。
把系統(tǒng)搞好了，有緩沖區(qū)有余閑有穩(wěn)定回路，我們就可以有恃無恐。反過來說如果系統(tǒng)不行，人就算整天戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢也難保不出事兒。
凡夫畏果，菩薩畏因，我們有現(xiàn)代化管理知識(shí)的人還要再加一句：佛畏系統(tǒng)。
注釋
[1] 此事詳情見于 Meltdown: Why Our Systems Fail and What We Can Do About It, by Chris Clearfield and András Tilcsik, 2018.
[2] 詳見第二季，線性思維和系統(tǒng)思維。
[3] 詳見第三季，邏輯思維5. 灰度認(rèn)知和黑白決策
[4] 詳見第三季，怎樣不做“必須做的事兒”
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